慢性危重症的概念
ICU对危重症的处理结局历来强调死亡率，但产生的大量慢性危重症患者并没有成熟的治疗经验，ICU幸存者给世界范围内卫生系统带来了很多问题，目前，在美国每年有400万~700万人次入住ICU，这些患者中大部分可存活，但幸存者中有10~15%进展为慢性危重症(Chronic critical illness CCI)，CCI的特点是持续脏器衰竭和依赖持续的生命支持，包括长期使用呼吸机通气(PMV)的综合症和肾脏透析治疗(RRT)。目前 每年美国有10万人需PMV，这一数据会随着老龄和重症治疗需求增加而上升。随着越来越多的重症监护患者生存，更多患者将进入CCI，而不是立即全面恢复康复,对患者来说，并不像我们想像的美满结局。这些患者消耗大量医疗资源，并且出院后有较高的死亡率和发病率，与所有重症监护70~80%生存率相比，CCI患者6个月的生存率为40%(Douglas SL 2002).因此针对CCI患者ICU可能不是最佳的治疗环境(Wise MP 2003)。
重症医学的进步显著改善危重病人的生存率，但生存率提高的同时也伴随一些功能的失调,如肌肉无力、呼吸困难、抑郁、焦虑和与健康相关的生活质量下降。ICU获得性肌无力(ICU-AW)，是指重症患者出现的进行性全身肢体衰弱，且除危重病本身外无其他原因可解释的一组临床综合征。
慢性危重症的定义
目前一般认为，急性危重症经过ICU的综合治疗在急性病中存活，但仍持续脏器衰竭和依赖持续的生命支持，包括长期使用呼吸机通气(PMV)的综合症和肾脏透析治疗(RRT)。或在ICU治疗后病情难以逆转，最终需临终关怀的慢性危重症患者，目前无统一标准。
危重症健康相关生活质量测评
危重症健康相关生活质量(Health-related Quality of Life HRQoL)测评:HRQoL主要研究领域有：躯体健康(自我完成日常任务的能力。如穿衣、步行和取物等);精神健康(如焦虑、抑郁和愉快等);社会功能(如与别人的关系和社会适应等);角色功能(如工作和做家务等)和总体健康(对健康状况的满意度等)。患者在ICU的治疗费用是昂贵的,并且ICU治疗的正当性在临床、伦理和经济方面上一直存在质疑。近年有学者提出“质量调整生命年的概念(QALY)”,比如一个危重症患者病前可获得10年质量生命年,幸存后QoL为正常水平60%的患者,获得6个QALY。生命质量的概念自70年代引入医学界以来,产生了许多生命质量评量表。
因此,欧州国家ICU较多采用欧州五维健康量表(EuroQoL ,EQ-5D )(Ware JE1997), SF-36量表(the MOS item short from health survey, SF-36))是美国ICU中应用最广泛的一种通用卷,评价健康相关生命质量(HRQoL)的8个方面, 分属于生理健康和心理健康两个大类中,即生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(CH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH),用于评价过去一年内健康改变. 此表是在1988年tewartse研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study –short from, MOS SF)的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来(Ridley SA 1997)。急性危重症恢复的患者可能表现出持续的脏器功能障碍伴随相关的HRQoL降低。
Weher CV(2002) 研究了ARDS的患者从ICU出院后1年,随访时HRQoL显著降低,最近Rivera ZX (2012)发现入住ICU后6年的COPD患者,其生存HRQoL比入ICU前更差,Wehler M(2001)研究了MODS患者,发现80%的患者在ICU出院后6个月恢复了HRQoL,尽管在身体健康领域持续恶化。健康相关生命质量的研究已经有了很大的进展，随着其评价方法的不断完善，它将逐渐进入具体的临床实践，为ICU和卫生管理者提供全新的视角和证据，帮助其做出正确的判断和决策，最终实现医疗水平的不断提高和卫生资源的合理配置。
慢性危重症的对策
90年代美国医学界开始认识到，ICU照顾CCI患者有几个缺点
1. ICU工作人员不适合与患者建立长期关系。
2.可能致稀缺的ICU资源低效的使用。
3.浪费大量宝贵的医疗资源和人力成本。
因此美国医院和卫生系统对危重症恢复阶段，但仍有持续脏器衰竭需继续治疗患者开发出ICU的替代方案，包括降阶梯式单元，能够提供呼吸机支持(MV)或肾脏替代治疗(RRT)的专业治疗设施如专业护理医院(SNFs)，它可以提供比传统医院更高强度的治疗,但不具备ICU的所有功能,许多患者接受了气管切开和胃造屡置管。在美国长期急性治疗(Long-term acute treatment LTAC)是ICU的一种替代方式(Esklid MA,2007)，美国政府严格将LTACs定义为长期急性治疗医院,在这里患者平均停留时间≥25天,可准确的定义LTACs是专门为CCI患者设计的病房,这意味着可以在亚重症监护背景下提供ICU病房的所有服务,因为他们明确地不治疗急性危重病外,对常期使用呼吸机支持慢性危重症患者可提供定期运动疗法(physical therapy PT)和作业治疗(Occupational Therapy OT)，部分患者接受了高压氧(HBO)等治疗,还可通过多学科团队(MDT),规范撤机和早期活动来改善预后,这些方法己证明可改善ICU患者住院时间和预后(Schcihorm DI 2007)。
与传统ICU相比，LTACs可以通过减少MV的总时间提高医疗效率，LTACs可通过减少人员配置，照顾大量机械通气患者，创造范围和规模经济，从而使每天的费用比ICU明显降低。在美国是按照该类患者类型在该地区的平均成本，为每位患者支付固定金额给医院，称为预期付款(DRGs),医院用比预付款更低的成本治疗患者,从而获得盈利。
1997~2006年患者由ICU转入LTACs的人数增加了三倍，LTACs从192个增加到408个，患者从13732人增加到40352人(Kahu JM 2010) 。采用此方法后美国ICU患者平均停留时间明显缩短，以美国哈佛大学医学院ICU患者平均停留时间为6.3天，使ICU资源得到充分利用,总体医疗费用明显下降。
像英国这样的国家，“阶梯式单元”比较普遍，因为人均ICU床位比较少，在英国中心医院和地段医院建立 high dependency units(HDU)己有20多年的历史.建立当初是为普通外科,神经外科和心脏外科提供术后恢复,并为是否进入ICU提供决策.2016年开始建立耳鼻喉科的HDU,为手术后患者提供比ICU低一级的护理冶疗,最初的128例病人无一例需进入ICU.奥大利亚在ICU和普通病房之间提供中级护理或高级护理单元(HDU)已在许多医院建立,可促进高危手术的快速恢复，减少ICU的工作量.HDU的建立缩短了患者在ICU的停留时间，减少了并发症的发生，也能很大程度地减轻患者的经济负担, 保证了更好的功能恢复水平。
我院建HDU实践体会
我院2016年7月建立重症康复(HDU)病房，主要针对ICU部分危重病人,如脑复苏、重型颅脑损伤、重症脑卒中、长期呯吸机支持的呼吸衰竭患者、高位脊髓损伤和ICU获得性肌无力等患者的治疗。根据疾病的不同特点，采用多学科团队(MDT)参与制定康复计划,并由医生、治疗师和护士等协调进行,此外，还对陪护和家属进行有关的健康教育。我们在HDU硬件设施上，更强调的是大型康复设备的接入，如HBO舱,多功能站立床,运动踏车,减重体力训练设备等,对医生、治疗师和护士有严格的要求，不但要拥有扎实的临床各学科基础知识，更要熟练掌握康复治疗技术。
建立重症康复为主的HDU四年多来收治上述病例1000余例，30%可完全恢复，重返工作岗位，70%功能得到明显改善，带呯吸机早期高压氧治疗千余次未发生一例重大舱内并发症，我们更强调重症康复应以疾病为中心，MDT的模式更有利患者早期康复， 我们在省内率先制定出重症康复集束化治疗方案和重症康复(HDU)管理质量评价标准。
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